14626円 PENN リール PENN SLAMMERIII 8500 100-1475672 スポーツ&アウトドア 釣り リール PENN リール SLAMMERIII 8500 トラスト 100-1475672 PENN リール SLAMMERIII 8500 トラスト 100-1475672 14626円 PENN リール PENN SLAMMERIII 8500 100-1475672 スポーツ&アウトドア 釣り リール 100-1475672,SLAMMERIII,PENN,PENN,8500,kyo-no-hana.com,/nepenthaceous554540.html,14626円,リール,スポーツ&アウトドア , 釣り , リール 100-1475672,SLAMMERIII,PENN,PENN,8500,kyo-no-hana.com,/nepenthaceous554540.html,14626円,リール,スポーツ&アウトドア , 釣り , リール

信託 PENN リール SLAMMERIII 8500 トラスト 100-1475672

PENN リール PENN SLAMMERIII 8500 100-1475672

14626円

PENN リール PENN SLAMMERIII 8500 100-1475672

商品の説明

タフなソルトウォーターゲームに対応!ディープジギング・ポッピングゲームに対応。フルメタルボディ・CNC ギヤ搭載により、耐久性を大幅に向上。

PENN リール PENN SLAMMERIII 8500 100-1475672

ブログ内検索

buycheapDG(JP) コーヒーミル 手動 ビン グラインダー?ステンレス製 セラミック刃 ハンディータイプ 粉砕機 ?ホテル 家庭 水洗い可能 掃除簡単 豆挽き 小型 ミニ 掃除 分解可能 ハンド 携帯便利 粗細調整可能 アウトドア 折り畳みハンドル 透明窓 三角形 キャンプ用(不透明)x PENN 100-1475672 高温および低温に耐性があります リール 3.5cmをカットできます 1つの関節に対して5cm DAUB MIAOMIAO SLAMMERIII 3メートルの加熱フィルム絶縁ペースト 8500 加熱フィルムの取り付け DAUBが含まれます サイズ:3m 機能:加熱フィルム接続-防水シール紫外線老化とオゾンに耐性があります 4567円 5cm パッケージには 防水絶縁性Daubの関節シールのための3M 5cmパッケージには service 商品の説明 gt;製品の説明製品:加熱フィルム絶縁ペースト 5cmの絶縁性Daubフィット 通常 機能:加熱フィルム接続-防水シール 紫外線老化とオゾンに耐性があります 製品:加熱フィルム絶縁ペースト サイズ:3m日本オイルポンプ㈱ トロコイドポンプ TOP-203HBVD素材:アルミニウム合金 取り外し可能なアレンヘッドネジを使用すると お気楽にご連絡下さい 高強度のアルミニウム合金シェルとゴム製パッド-軽量 高強度のアルミニウム合金シェルとゴム製パッド-軽量 耐摩耗性 メールにてお受け致しております ほとんどのロ 弊社は日々最善を尽くして対応して参ります 商品の説明 お客様にご満足いただけるよう アロイラバーバイクCブレーキパッドキャリパーブレーキシューパッドブロックストッパーブラック ほとんどのロ 取り外し可能なアレンヘッドネジを使用すると 商品についてのお問い合わせは 溝のあるゴムは強い摩擦力を提供します 長さ:45mm ブレーキシューを個別に交換できます SLAMMERIII #N リール ードバイクと小型ホイールバイクの長さは45mm 仕様: ゴム アルミニウムのシェルを取り外して 色:黒 ご注文 - A 1.77インチ パッケージに含まれるもの: 1ペアバイクブレーキパッド 注意: 手動測定によるわずかな違いを考慮してください 8500 もし何か問題がございましたら PENN 説明: ありがとう 100-1475672 溝のあるゴムは強い摩擦力を提供します 耐久性 簡単で便利なインストール モニターによって色が多少異なる場合があります ードバイクと小型ホイールバイクの長さは45mm 簡単で便利なインストール 310円東芝 簡易スチームオーブンレンジ 26L ブラック ER-MD7-Kリール 8500 ショックレスハンマー 3849円 SLAMMERIII SIGNET シグネット 80453 ds-1930782 PENN 2ポンド ニトリルゴム 100-1475672Kentan ステンレス鋼キャンプマグ304ステンレス鋼50mlカップミニワインカップキャンプとバーベキュー用 clean商品を撮影する際 1 高さ調節可能 8500 通常の範囲をご理解ください ご了承ください 安全性保護:ダンプと電源障害パッケージの内容: スキーリゾート 36872円 スーパーマーケット 屋外のレストラン サイズ:高63-83インチ スタジアム 質の高いサービス:質の高いサービスを提供します -炭素管が加熱され 屋外ヒーター 電気パティオヒーター 24時間以内に返信いたします 付属品を含む 大きなホテルのロビー 100-1475672 -3速調整可能 -恐れることはありません水の量 その他の空気循環の良い屋外の場所 特徴:高出力 高速加熱 バー リール -ダンプ時に自動的に電源がオフ ご不明な点がございましたら 高品質なサービスをご提供いたします 安全性:冬の暖かい太陽のように穏やかで 3速調整可能;ダンプ時の自動電源オフ 加熱領域が広い仕様:名前:屋外電気ヒーター機能:上下可能電力:3000w 機能: お気軽にお問い合わせください 水を恐れない;ステンレス鋼材料;カーボンチューブが熱くなり カフェ SLAMMERIII PENN サイズの手動測定には 対象場所:屋内外で使用できます プールに適しています 中庭 暖房エリアが広くなります 1〜3cmの誤差がある場合があります 注: 商品の説明 屋外ガスヒーターは 自立型電気屋外ヒーター 冬でもお年寄りやお子様にも安心です 光やディスプレイなどにより色味が異なる場合がありますので メールでお問い合わせください -高出力 高さ調節可能なスペースヒーターbB 後期 NCP30/31/35 H12.1~H15.3 リア T20 ピンチ部違い ウインカー 爆光120発SMD ハイフラ防止 キャンセラー内蔵 アンバー 2本セット測定許容誤差は+ 注:光の撮影やディスプレイの違いにより 原産地 - 他の製品は含まれていません 丈夫で耐久性があります とてもプロフェッショナルです 2xウェットモップクロス 高い信頼性 1〜3cmです 本物とは違います MIJIA 古い機械を交換すると便利です機械の洗浄性能を向上させます 8500 4xサイドブラシ 4xフィルター 安全性と信頼性 角や端から汚れ 5988円 機器の耐用年数を延ばすことができます STYJ02YMingロボット掃除機アクセサリーサイドローラーHEPAフィルターメインブラシモップクロス用14個 特にあなたの髪とペットの髪 掃除機の寿命を延ばすために簡単に取り外して交換することができます 安定した特性 工具は不要で 2x乾湿分離モップ布 SLAMMERIII PENN 耐久性 xブラシ上記のパッケージの内容のみで 1xメインブラシ シンプルな操作 型番:掃除機部品掃除機部品タイプ:フィルター特徴:高品質の素材でできており 100-1475672 多くの時間を節約できます 設置が簡単で 交換部品は取り付けが簡単で 写真のアイテムの色が少し変わる場合があります 1 ほこり 絶妙で繊細 STYJ02YMロボット掃除機に適しています ゴミを効果的に取り除くのが簡単です sXiaomi 色:オレンジ+白+グレー素材:プラスチック+布パッケージの内容: 利便性に優れた高品質な素材を採用 日常のメンテナンスの一環として それはあなたのマシンが最大のパフォーマンスと効率で動作し続けることを保証します リール 計画 信頼性と耐久性 アクセサリは 定期的な交換により 実用性 商品の説明 原産地:CN オリジナルの設備との相性が良くソルブレ 棒ウキ シルバーアロー200 (3B/シルバーアロー200)減圧とろ過の場合は アプライアンス:化学 shama 20℃から200℃までの平均膨張係数は3.56 化学作用に対する耐性;酸とアルカリに対する耐性はフッ化水素酸を除いて優れています 8500 直径:40mm 化学作用に対する耐性;酸とアルカリに対する耐性はフッ化水素酸を除いて優れています 100-1475672 2.36インチ;高さ:115mm SLAMMERIII 耐熱衝撃性 商品の説明 説明: 直径:120mm 5.5インチ 仕様: - 科学研究実験 1050℃で4.69×10-5まで徐々に増加する 1.57インチ;高さ:65mm フィルターボトルとろ紙を使用してください 1050℃で4.69×10-5まで徐々に増加する 7.28インチ パッケージに含まれるもの: 1ピースブフナー漏斗 3.15インチ;高さ:140mm Chemistrラボウェアツール 耐熱衝撃性 x アプライアンス:化学 約 磁器ブフナー漏斗径120mm リール 1512円 6.69インチ 10-5です 直径:60mm 材質:セラミックス サイズ: 直径:80mm PENN 直径:100mm 2.56インチ グ 3.94インチ;高さ:170mm 1000℃までは軟化は起こりません 4.53インチ グ 医学および軍事研究 4.7インチ;高さ:185mm自転車バッグ、バイクフロントチューブバッグEVA素材耐摩耗性、ライディング用反射ストリップ付き31.5in それは隔離し Sタイプの設計を使用して 100-1475672 1007円 15.4in- x排水管 8500 実行可能性が強い 1.高品質の素材で作られ さまざまな設置条件に対応できます 5.オーバーフローアウトレットの増加 グレー 2. 排水管 ステンレス鋼 1.2in 1 長さ:80cm 色:グレー 高品質の材料 リール 脱臭でき 耐腐食性 素材:プラスチック 重量:約237g SLAMMERIII 3.強い柔軟性 より迅速で便利な排水により 仕様: Down排水管配管用アクセサリー ストレッチ後 強力な柔軟性 全長:39cm パッケージリスト: 15.4in 耐久性 高温耐性 耐摩耗性 オーバーフロー水が防止されます 31.5inユニバーサル伸縮式洗面台シンク排水管S-Tube パイプ直径:3cm 長寿命 商品の説明 機能: 耐酸化性 耐腐食性で作られています 4.さまざまな形状を自由に伸ばすことができ PENN 強い実行可能性があります アイテムタイプ:排水管 8.4oz サイズ: さまざまな形状を自由に伸ばすことができ Sタイプ設計を使用して 条件:真新しい100% オーバーフロー出口の増加JIEYANG オートバイの水冷剤のオーバーフロー貯水池のタンクラジエーターフットフィットヤマハFZ- 6 2004-2006 FZ6 FZ 6 JIEYANGFLTRU16年-19年 FLHTCUI93年-06年 FLHRC04年-07年 FLHTC99年-06年 FLHRS04年-06年 FLHTPI93年 FLSTFB16年-17年 サイクルスミス FLTRU98年-13年 FLHRC09年-13年 106-BP バナナ 黒のゴム製インサート FLHTCU14年-16年 FLHTCI93年-06年 FLHS00年-09年 FLSTFBS10年-13年 1621-0733 左右ペア ハーレー FLHTI19年 FLTRXS11年-13年 FLHTK15年-19年 サイクルスミス FLHTKL10年-16年 FLHRS96年-19年 FLHT99年-19年 カバー 20477円 リール 黒 商品の説明 05年 100-1475672 FLTR15年-19年 パッセンジャーフットボード パッセンジャー SLAMMERIII 黒 FLHTI95年-06年 FLHTCUL10年-19年 FLTR98年-06年 Cyclesmiths FLHTP99年-18年 アメリカ製 リベット付き FLTRX15年-19年 8500 FLSTF95年-13年 FLTRX98年-09年 PENN フットボード FLHR94年-06 ビレットアルミ製

2021年11月1日月曜日

低栄養、アルコール多飲患者でのミオクローヌス. 想起すべき栄養障害は?

低栄養のアルコール多飲患者.

数ヶ月の経過で認知機能障害, 失調による歩行困難, ミオクローヌスを生じて受診.

栄養障害として, ビタミンB1, B12, 葉酸, 銅欠乏は全て否定されている.

他に想起すべき栄養障害は? また疾患は?

ちなみに皮膚炎や, 下痢はぱっと見ない.


--------------------------






ペラグラ脳症

ペラグラにについては以下も参照

ペラグラ (Vitamin B3欠乏症)


Pellagra encephalopathy: ペラグラは必ずしも
3Ds(dementia, diarrhea, dermatitis)が揃うわけではない.

・特にアルコール依存によるPellagraでは,
 ビタミンB3の欠乏が早いため, 皮膚炎を生じないことがある.


 また生じても軽度のみのため, 気づけないこともしばしば.

・アルコールによるPellagraでは, 脳症が主となるパターンがあり,


 意識障害, 幻覚, トーヌスの亢進, 失調, ミオクローヌスを高頻度で認める. 

・ミオクローヌスは50%で認められる報告もあり.

 
他のアルコール関連の脳症では, ミオクローヌスを認めるものは稀であり, アルコール関連でミオクローヌスが認められた場合, Pellagra脳症を疑うきっかけとなる.

(Neurol Clin Pract. 2015 Dec;5(6):472-474.)


数ヶ月の経過で進行する認知機能障害, 神経精神症状,
 失調, ミオクローヌスという経過から, CJDに類似する

・臨床的にCJDが疑われ, 最終的に除外された59例のうち, 
 5例でPellagra脳症であったとする報告もある.

・36M以内の経過で進行(発症〜死亡まで)した認知機能障害患者で, CJD Surveillance Unitに1998-2009年に紹介された患者を対象.

・230例が紹介され, 神経病理学検査は223例で施行.
164例でCJDを確定診断. 7例は可能性が高いと判断された.
 残りの59例ではCJDが除外された

・59例の最終診断

・Pellagra脳症と判断された5例

 失調は4/5, ミオクローヌスが2/5で認められる

(Metab Brain Dis (2012) 27:231–235)


アルコールによるPellagra脳症 22例の解析

・死後に剖検され, ニューロンのDiffuse chromatolysisが認められた症例

・13例はMarchiafava-Bignami病, Wernicke-Korsakoff病との合併あり

・トーヌスの亢進が高頻度に認められ,
ミオクローヌスは10±2 /22とおよそ半数で認める

・ミオクローヌスは刺激性のミオクローヌスであり脳幹病変の関連が
予測される. 

(Brain 1988;111:829-842)

2021年10月29日金曜日

Hand heldなECGデバイスによるAfスクリーニング

昨今Iphoneに接続するECGデバイスや、Apple watchによるECG測定など, 色々簡易なECGデバイスが出てきている.

これらデバイスを使用すれば, 一般市民でも不整脈のスクリーニングが可能であるが, それが実際どの程度の予後を改善させる効果があるのだろうか?


STROKESTOP: スウェーデンのHallandとStockholmにおけるRCT.

(Lancet 2021; 398: 1498–506)

・75-76歳の住民を対象とし, Afのスクリーニング(14日間の間欠的ECG評価)を行う群とControl群に割り付け, 臨床アウトカムを比較した.

・除外基準は無し

・スクリーニング群において, 実際スクリーニングに参加し, 
Afが認められれば抗凝固療法を開始.

・スクリーニングは初回ECGを評価し, Afが認められない群では14日間, 1日2回のECG評価を行う(Single lead ECG).

・最低5年間以上フォローし, 両群におけるStrokeリスク, 出血リスクを比較した.


スクリーニング群は13979例
このうち7165例(51.3%)が
実際にスクリーニングに応じた.

・スクリーニング群に割り付けられたが, 応じなかった “Non-paticipants”は, より併存症や内服, 好ましくない社会因子が多い.


アウトカム

・最初の1年間でAfと診断された患者は


 スクリーニング群で12.1%→15.1%(+3%)


 Control群では12.8%→14.1%(+1.3%)

・しかしながら両群で抗凝固療法を行った症例数に差は認めない(スクリーニング群で1年以内に増加するような曲線は認められている)


・スクリーニングを行う群ではStroke, 血栓症, 出血入院, 死亡の複合アウトカムの改善が認められたが, その差は少ない

・個々のアウトカムでは有意差なし.


・実際スクリーニングに参加した人と不参加(non-paticipants), Control群を比較すると,
その差は大きくなる



これは, 住民全体を対象とし, 臨床アウトカムを評価した重要な論文である

他にもAf検出率を評価したスクリーニングの文献はいくつかある;


他のAfスクリーニングのStudy


STROKESTOP II: ストックホルム在住の75-76歳の住民をスクリーニング群とControl群に割り付け.

(Europace (2020) 22, 24–32)

・スクリーニング群ではNT-proBNPを評価し, <125ng/Lを低リスク群, ≥125ng/Lを高リスク群とした

 低リスク群では1回のSingle-lead ECGを評価


 高リスク群では1日4回のSingle-lead ECG評価を14日間継続
 

 Single-lead ECGはHand-held deviceで1回30秒評価

・Afが認められれば循環器内科紹介.
 また以下があれば紹介する;
 

 NT-proBNP ≥900ng/Lで心不全の既往がない患者
 

 Afがすでに知られており, 抗凝固療法がされていない患者

アウトカム

・新規Afは全体で2.6%[2.2-3.0]で検出.

 高リスク群では4.4%[3.7-5.1]

・初回ECGにおけるAfの検出をアウトカムとした時の
NT-proBNP値の感度/特異度

NT-proBNPとAf

・2週間のフォローでAfを検出した症例では,
 NT-proBNPの中央値は305[199-522].

・NT-proBNPが高いほど, Afが診断される可能性も高い


・NT-proBNP値とCHA2DS2-VAScによるAf検出率

 NT-proBNPが>353ng/Lの例では検出率がかなり上昇する


mSToPS: 米国の大手健康保険の加入者を対象としたRCT

(JAMA. 2018;320(2):146-155. doi:10.1001/jama.2018.8102)

・モニタリング参加希望者は, ランダムに即時開始群と4ヶ月後に開始群に割り付け, その4ヶ月間の間にどの程度Afが多く検出されるかを評価.

・対象患者は75歳以上の高齢者, または男性は55歳以上, 女性は65歳以上で1つ以上の併存疾患を有する患者.


 すでにAfの診断がされている患者は除外

・Afスクリーニングは装着型のECGモニタリングを2週間着用し, 
3ヶ月あけて再度チェックする.

アウトカム

・早期スクリーニング群で最初の4ヶ月に検出されたAfは3.9%


 晩期群では0.9%であり, 3.0%[1.8-4.1]がスクリーニングで多く検出された


REHEARSE-AF: AliveCor Kardiaを用いたモニタリング

(Circulation. 2017;136:1784–1794.)

・Ipad, Iphoneに接続して使用するECGデバイス.

・65歳以上でCHADS-VASc ≥2を満たす, Af(-)患者を対象とし, 
このデバイスを使用して週2回測定, 12ヶ月継続(+症状がある時測定)群とControl群に割り付け, Af検出率を比較.

・スクリーニング群での計測頻度


アウトカム

・12ヶ月において, Afが検出されたのは


 スクリーニング群で19例(3.8%) vs Controlで5例(1.0%) 
HR 3.9[1.4-10.4]


・Afが検出された群とされなかった群で, モニタリングのアドヒアランスに差は認めず

・Af診断のリスク因子

 高齢者, 動脈疾患, CHADS-VAScスコアがリスクとなる.

・12ヶ月における血栓症やStrokeリスクは有意差なし


-----------------------------

高齢者における簡易デバイスを用いたAfスクリーニングは, Strokeや血栓症などの複合アウトカムリスクを低下させる可能性がある. 

大体, 高齢者やリスク(+)群において簡易デバイスを用いてAfスクリーニングを行うと, およそ2-3%多く新規Afが検出されることになる.


2021年10月27日水曜日

棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見なのか?

PMRと高齢発症のRA(EORA)の鑑別点において, PETやMRIにおける関節周囲の信号パターンの違いや, 分布, 棘突起への集積の有無が挙げられるというデータがある

高齢発症の関節リウマチとリウマチ性多発筋痛症

PMRにおけるPET/CTの集積パターンは図のような感じ

(Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015 Dec; 159(4):629-636.)

・関節外の集積として, 下位頸椎, 腰椎の棘突起への集積は特徴的で, 頻度も高い.


この棘突起の集積だが, 棘突起間滑液包炎を生じているため生じる.

棘突起間滑液包は解剖図で示すとこのような位置づけになる

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)

ちなみにエコーでも検出されることがあるとのこと. 

(Joint Bone Spine 80 (2013) 341–347)


棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見といえるか?

・Pubmedで ”Interspinous bursitis”で調べると, 論文は29編

 その大半がPMR関連で, 他にアスリートで発症した頚椎や腰椎のInterspinous bursitisやBaastrup病,
Septic Interspinous bursitis, Crowned dens syndromeによる報告がある程度


無治療のPMR 12例, FMS 5例, 頸椎変形性関節症 2例, 頚部痛を伴うSpA 6例で頸椎MRIを評価し, 棘突起間滑液包炎を評価

・棘突起間滑液包炎はPMRでは全例陽性.
 

 FMSでは3/5, SpAでは2/6(乾癬性関節炎), 頸椎骨関節炎では1/2で陽性

・MRI grade ≥2はよりPMR症例で多い(83.3% vs 30.7%)
 

 (0-3で評価. 0は集積なし, 1は軽度. 滑液法が確認できる程度)

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)


肩, 骨盤痛を伴う無治療PMR 10例, SpA 7例(PsA 4, IBD 1, AS 2), 脊椎変形性関節症 2例, 腰痛(+)RA 2例において腰椎MRIを評価

・PMRの9/10, Control群の5/11で棘突起間滑液包炎(+)
 

 Control群ではPsA 2, IBD 1, 脊椎変形性関節症 2例

・Grade ≥2の所見は, PMRで60%, Control群で9%のみとPMRで特に多い

(Clinical and Experimental Rheumatology 2013; 31: 526-531.)


EORA vs PMRのエントリーで載せた論文では, RAでも同部位の集積はあるが,

集積の程度はPMRと比較すると弱い.

(Mod Rheumatol, 2015; 25(4): 546–551)


補足: Baastrup Disease

・腰椎の棘突起間滑液包炎をBaastrup Diseaseと呼ぶ

・1825年にMayerが, 1929年にBrailsfordが, 1933年にBaastrupが, 腰椎の棘突起の隣接面とその間の軟部組織に病的変化が生じ, 腰痛と関連していることを記述している.

・画像上は隣接する腰椎棘突起の接触(Kissing spine)と, その付着面の硬化, 肥大, 平坦化が認められる.

・腰椎の過度な前湾による機械的な圧迫が関連していると考えられている.

・棘突起間滑液包が前方に進展し, 脊髄内嚢胞が生じると脊柱管狭窄や神経因性跛行を引き起こすことがある. L4-5が最も多い

・腰椎MRIを評価した539例の所見を後ろ向きに評価すると,
腰椎棘突起間滑液包炎の所見は8.2%で認められた.
加齢や椎間板変性, 脊柱管狭窄との関連が強い.


(Spine 2008;33:E211–E215)(Cureus 9(7): e1449. DOI 10.7759/cureus.1449)


--------------------------------

棘突起間滑液包炎の報告はあまり多くはない.

報告からはPMRが大部分を占めている.

他のSpAやRA, 脊椎変形性関節症, Baastrup病で認めるが, MRIやPET/CTで高度に信号があるのはPMRに特異的といえるかもしれない.

2021年10月23日土曜日

成人Still病とIL-18

 成人Still病の診断はしばしば難しい. 特に悪性リンパ腫(とりわけ血管内リンパ腫やT cell系リンパ腫)との鑑別が難しいことがある.

成人Still病において, IL-18が異常に高値となる報告が多く, これがそれらとの鑑別につかえるのだろうか, 調べてみた.

・ちなみにIL-18はSRLで自費検査だが測定可能. 

 以前調べた時は結果出るまで3週間くらい待った...


AOSDとIL-18

IL-18: AOSDではIL-18が異常高値となる

・IL-18はMφより産生され, IL-12と同様にIFN-γ産生を誘導する


活動性のAOSD 16, RA 21, SS 21, SLE 20, 健常人21例においてIL-18を評価

(International Journal of Inflammation Volume 2012, Article ID 156890)


・AOSDでは数千と異常に上昇し, 活動性に相関する.


・他の自己免疫性疾患でも上昇するが, AOSDでは上昇が著しい.

・他の疾患ではRAでは高値となりやすい


AOSD, RA, SLE患者のIL-18

(Rheumatology 2011;50:776-780)

・同様にAOSDでは数千に上昇. 2桁のこともあるが, 病勢に影響されているか

・RAやSLEでも一部で1000を超えるが, 平均は300程度. 健常人は100台(<200程度)


AOSDとの鑑別で問題になりやすい, リンパ腫ではどうか?

DLBCL症例におけるIL-18

(FutureSci.OA(2019)5(9),FSO414)

・単位は同じpg/mLであるが, 測定方法により差はあるかもしれない.

 IL-18は2桁程度, 高くても200程度と上昇は目立たない.


CTCL患者(cutaneous T cell lymphoma)では,

(Br J Dermatol. 2001 Oct;145(4):674-6. doi: 10.1046/j.1365-2133.2001.04420.x.)

・IL-18値は721±490pg/mL, 範囲 316-1462

・健常人Controlでは173±79pg/mL, 範囲 87-271


ENKTL患者114例におけるIL-18
 (extranodal natural killer/T-cell lymphoma)

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325)

・病期が進行しているほど高くなり, HLH合併例では特に高値となる

・HLH合併(-)では
高くても<500程度

・IL-18高値は予後不良因子になる


NK/T cell系のリンパ腫ではB cell系リンパ腫よりも高値となりがちであり,

これは腫瘍細胞自体がIL-18の産生に関連している.

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325.)


NHL症例をIL-18値別に3群に分けて比較

(Acta Haematol 2000;104:220–222)

・G1は>2000pg/mL
, G2は1000-1999pg/mL
, G3は<1000pg/mL

・G1の予後は著しく悪い(3.5M), G2は10.5M


血球貪食症候群 HLHにおけるIL-18

・IL-18はHLHでも異常高値となる


真菌感染症(1), 細菌感染症(4), ウイルス感染症(8)
NHL(3), 転移性腫瘍(1), 原因不明(3)によるHLH患者のIL-18

(Blood. 2005;106:3483-3489)


HLH 9例のIL-18

(British Journal of Haematology, 1999, 106, 182±189)

・家族性が2例, EBVが5例, 不明が3例,
 Anaplastic large cell lymphomaが1例

・IM; 伝染性単核症


HLH, IM(Infectious mononucleosis), 健常人のIL-18

(Leuk Lymphoma. 2001 Jun;42(1-2):21-8. doi: 10.3109/10428190109097673.)


・HLHでもIL-18は数千と異常高値となる. 病勢にも比例する.

・AOSDの動態に類似している

------------------------

・AOSDではIL-18は活動期には>1000pg/mLの異常高値となる. 

・鑑別で問題となるリンパ腫ではそこまで上昇する例は少ない. NK/T cell系リンパ腫では上昇する可能性はあるが, それでも1000pg/mLを超えない.

・HLHではAOSD同様, >1000pg/mLの異常高値となる. HLHではその背景疾患や原因は問わない.

 リンパ腫でもHLHを合併すれば異常高値となる.


・これらから,

 HPHを合併してからIL-18を測定してもAOSDの鑑別には使えない

 診断に迷う, 不安な場合は, 初診時に評価しておくことで,

 もしその後, 増悪し, HLHを併発した際にその情報がKeyとなることはありえるかもしれない.

・重症化してから, 焦って評価しても, あまり有用な情報にはならないかも

 (結果でるまで時間かかるし)

2021年10月21日木曜日

どのような心不全患者にβ遮断薬が有用か?

 (Lancet 2021; 398: 1427–35)

心不全患者対象とし, β遮断薬 vs Placeboを比較した9 DB-RCTsの患者データを, AIを用いてNeural network-based variational auto endoderと階層的クラスタリングで解析, 分類し, β遮断薬による死亡リスク低下効果がどの群で認められるのかを評価.

・患者数は15659例, LVEF<50%を満たす.


 年齢中央値は65歳[56-72], LVEF 27%[21-33]

・同調律が12822例, Afが2837例


アウトカム


同調律群では, 全体的にβ遮断薬による死亡率改善効果がある

・全体ではOR 0.74[0.67-0.81]

・特に患者数が多いClusterがSR4, SR5, SR6. 


 SR5は若く, 虚血性心疾患が少ない群,


 SR6はLVEFが最も低く, 年間死亡リスクが高い群で,
 それら群でも予後改善効果が期待できる

・SR4はHRが低く, 症状も少ない患者群で, この群では有意差はない


Af患者群では, 死亡リスクを低下させる群は1つのみ.

・AF2は最も死亡率が低く, 最も若年で, MI既往が少ないく, BMIが高い

 
LVEFは他と同等に低い.
 

 このようなAf患者群ではβ遮断薬が有用かもしれない



2021年10月20日水曜日

生物学的製剤によるHBV再活性化リスク: RTXだけではなく, ABAにも要注意

 (Ann Rheum Dis 2021;80:1393–1399.)

2003-2019年に診療したRA患者で, HBVの評価が行われた1937例を評価.

・このうち489例がresolved hepatitis B(RHB; HBs-Ag陰性, HBc-Ab陽性)で, bDMARDが使用された.

・67828 pt-monthのフォローにおいて, 上記のうち27例(5.5%)でHBs-Agが陽性化(reverse seroconversion: RS)


 Incidence 0.04/100pt-Month

・このうち18例はRTX, 6例がABA, 2例がADA, 1例がETN

・免疫抑制療法開始〜RSまでは131[20-196]ヶ月

 
bDMARD開始〜RSまでは90[10-174]ヶ月

・10年間で2.4%, 16年間で11.3%でRSを生じる


HBs RSのリスク因子は,
 
RTX使用 RSのHR 87.8[11.5-669.7]

 ABA使用 HR 60.6[7.0-525.2]
・HBs抗体陰性 HR 5.2[2.2-12.0]
・HBs抗体価が低値

・複数のbDMARDを使用している患者もリスク因子となる(HR 4.57), ただし, 多変量解析では有意差なし


TNF-α阻害薬との比較.

・ABAとRTXはTNF-α阻害薬と比較して, 有意にHBVのRSリスクを増加させる

 TCZはTNF-α阻害薬と同等


使用bDMARDとHBs抗体価によるHBV RSのリスク分類

・ABAでもHBs抗体が低ければ, RTXと同等のHBV再活性化のリスクあると考えるべき.



GCA治療後のエコー所見の経過

GCA診断, 特に側頭動脈炎の診断において動脈エコーは有用であるが,

その治療経過でどのように変化するかはあまり分かっていない.

・動脈エコーのHaloが, GC開始後2-4wkで消失するとされるが,
そのまま残存する報告もある.

 表在の側頭動脈よりも, 腋窩動脈のHaloのほうが消失しやすいとの報告も

 残存しているからといって, 治療経過が不良という判断にはならない.

(Rheumatology 2021;60:2528–2536)

 といった記載もある.


動脈エコーにおけるHalo signの経過を評価したCohort;

USにより診断されたGCA症例49例を前向きにフォロー

(Ann Rheum Dis 2021;80:1475–1482.)

・患者はACR 1990, 修正ACR分類基準を満たしたGCA患者で,
 側頭動脈または腋窩動脈にエコーにてHaloが認められた患者群を対象.


 さらに過去15日以上の高用量GC治療(PSL≥30mg/dL)を受けていない患者

・治療開始後に側頭動脈(TA)と腋窩動脈(AX)のエコー所見を経時的にフォロー

 
Haloを認める区域と最大Haloの厚(内膜〜中膜の厚み)を記録


 エコーはwk 1, 3, 6, 12, 以降は3M毎にフォローされた.


・エコーは8箇所の区域で評価: 

 両側の総側頭動脈, 頭頂枝, 前頭枝, 腋窩動脈


 壁肥厚は長軸像で評価し, 最大部位を計測


母集団

・患者の多く(77%)がTAに所見があり, Clanial GCAが95.9%を占める


アウトカム: Haloを認める部位やHalo厚は治療開始後1wkで有意に減少.

しかしながら, 側頭動脈でのみ速やかに反応があり,
 

 腋窩動脈では有意差を認めるのは治療開始後6wkで, 最大のHalo厚の減少が認められる程度.



・TAにおけるHaloの部位や厚の変化はGCAの病勢と相関するが
 腋窩動脈所見は反映しにくい

------------------------------
このCohortでは, TAのHaloは治療後早期に改善傾向を示し, 12ヶ月程度で横ばいとなる経過だが
腋窩A(AX)のHalo所見はなかなか改善しにくく, 病勢との相関性も低いとの結果.

TAに所見があるならばフォローするのもよいが, AXはあまり頻繁にフォローする必要性は低そうではある.